Patientenformulare
„Dr. Maryam Phillips und ihr Team sind sehr hilfsbereit und einfach phänomenal! Sie sind sehr fürsorglich und gehen einfühlsam auf meine speziellen Bedürfnisse ein. Ich bin seit zwei Jahren bei ihr in Behandlung und habe sie bereits meinen Freunden empfohlen. Sie verfolgt bei ihren Patienten einen ganzheitlichen Ansatz.“
- Anonym
Die Formulare können online über das Patientenportal ausgefüllt oder von unserer Website ausgedruckt und zu Ihrem Termin mitgebracht werden.
Patientenformulare
Einwilligung zur Freigabe medizinischer Informationen (PDF) – Ermöglicht Patienten, die Weitergabe ihrer Gesundheitsdaten an eine bestimmte Person, ein Unternehmen, eine Behörde oder eine Einrichtung zu genehmigen. HIPAA-Einwilligung zur Freigabe medizinischer Informationen
Einwilligung zur Behandlung (PDF) – Alle Patienten müssen ihre Einwilligung zur Behandlung, zur Kommunikation (Anrufe, E-Mails und SMS) sowie zur Kostenübernahme erteilen.
Bevorzugte Kontaktdaten (PDF) – Patienten werden gebeten, das Formular für bevorzugte Kontaktdaten auszufüllen und zurückzusenden, dies ist jedoch nicht verpflichtend.
Richtlinie für virtuelle Besuche (PDF) - Diese Richtlinie beschreibt den Prozess für die Dokumentation, Pflege und Übermittlung von Informationen unter Verwendung der Technologie für virtuelle Besuche.
Sprachdienstleistungen
Zusätzliche Formulare
Jährliche Gesundheitsuntersuchung im Rahmen von Medicare
Jährlicher Gesundheitscheck: Ziele nach Alter
Bürorichtlinien
Finanzrichtlinie (PDF) – Dieses Formular informiert Patienten über ihre vollständige finanzielle Verantwortung für alle in Anspruch genommenen medizinischen Leistungen, unabhängig von Versicherungsansprüchen oder Kostenübernahmeentscheidungen.
Datenschutzhinweise (PDF) – Diese Hinweise beschreiben, wie Ihre Gesundheitsdaten (als Patient dieses Gesundheitszentrums) verwendet und weitergegeben werden dürfen und wie Sie auf Ihre personenbezogenen Gesundheitsdaten zugreifen können. Bitte lesen Sie diese Hinweise sorgfältig durch.
HIPAA-Datenschutzhinweis
Bürorichtlinien
- Finanzpolitik (PDF)
- Hinweise zu Datenschutzpraktiken (PDF)
- Sprachdienstleistungen
Patientenformulare
- Genehmigung zur Freigabe medizinischer Informationen (PDF)
- Genehmigung und Einwilligung zur Behandlung (PDF)
