Patiëntformulieren
Dr. Maryam Phillips en haar team zijn erg behulpzaam en fantastisch! Ze zijn erg zorgzaam en hebben oog voor mijn specifieke problemen. Ik ben nu twee jaar bij haar en heb haar aan mijn vrienden aanbevolen. Ze heeft een welzijnsgerichte benadering van haar patiënten.
- Anoniem
U kunt de formulieren online invullen via het patiëntenportaal, maar u kunt ze ook afdrukken vanaf onze website en meenemen naar uw afspraak.
Patiëntformulieren
Autorisatie voor vrijgave van medische informatie (PDF) - Hiermee kunnen patiënten toestemming geven voor het vrijgeven van hun medische informatie aan een aangewezen persoon, bedrijf, instantie of instelling. HIPAA-autorisatie voor het vrijgeven van medische informatie
Autorisatie en toestemming voor behandeling (PDF) - Alle patiënten moeten toestemming geven voor behandeling, communicatie (telefoongesprekken, e-mails en sms'jes) en financiële verantwoordelijkheid. Autorisatie en toestemming voor behandeling
Voorkeurscontacten (PDF) - Patiënten worden aangemoedigd het formulier 'Voorkeurscontacten' in te vullen en te retourneren, maar dit is niet verplicht.
Beleid voor virtueel bezoek (PDF) - Dit beleid beschrijft het proces voor de documentatie, het onderhoud en de overdracht van informatie met behulp van virtuele bezoektechnologie.
Taaldiensten
Aanvullende formulieren
Jaarlijks Medicare Wellness-bezoek
Jaarlijkse welzijnscontrole: doelen per leeftijd
Kantoorbeleid
Financieel beleid (PDF) - Dit formulier informeert patiënten over hun volledige financiële verantwoordelijkheid voor alle ontvangen medische diensten, ongeacht de verzekeringsdekking of de voorwaarden van de verzekering. Financieel beleid (PDF)
Privacyverklaring (PDF) - Hierin wordt beschreven hoe gezondheidsinformatie over u (als patiënt van dit zorgcentrum) kan worden gebruikt en openbaar gemaakt, en hoe u toegang kunt krijgen tot uw individueel identificeerbare gezondheidsinformatie. Lees deze verklaring zorgvuldig door. Privacyverklaring (PDF)
HIPAA-privacyverklaring
Kantoorbeleid
- Financieel beleid (PDF)
- Kennisgeving van privacybeleid (PDF)
- Taaldiensten
Patiëntformulieren
- Machtiging voor vrijgave van medische informatie (PDF)
- Machtiging en toestemming voor behandeling (PDF)
