Formularios para pacientes
La Dra. Maryam Phillips y su equipo son muy serviciales y excepcionales. Son muy atentos y sensibles a mis necesidades particulares. Llevo dos años con ella y la he recomendado a mis amigos. Su enfoque es el bienestar de sus pacientes.
- Anónimo
Los formularios se pueden completar en línea a través del portal del paciente o puede imprimirlos desde nuestro sitio web y traerlos consigo a su cita.
Formularios para pacientes
Autorización para la Divulgación de Información Médica (PDF) - Permite a los pacientes autorizar la divulgación de su información médica a una persona, empresa, agencia o centro designado. Autorización de HIPAA para Divulgar Información del Paciente
Autorización y Consentimiento para el Tratamiento (PDF) - Todos los pacientes deben dar su consentimiento para el tratamiento, las comunicaciones (llamadas, correos electrónicos y mensajes de texto) y aceptar su responsabilidad financiera.
Contactos Preferidos (PDF) - Se recomienda a los pacientes que completen y devuelvan el Formulario de Contactos Preferidos, aunque no es obligatorio.
Política de visitas virtuales (PDF) - Esta política describe el proceso para la documentación, mantenimiento y transmisión de información utilizando la tecnología de visitas virtuales.
Servicios de idiomas
Formularios adicionales
Visita anual de bienestar de Medicare
Control de bienestar anual: objetivos por edad
Políticas de la oficina
Política Financiera (PDF) - Este formulario informa a los pacientes sobre su total responsabilidad financiera por todos los servicios médicos recibidos, independientemente de su elegibilidad o cobertura del seguro.
Aviso de Prácticas de Privacidad (PDF) - Describe cómo se puede usar y divulgar su información médica (como paciente de este Centro de Atención), y cómo puede acceder a su información médica individual. Lea este aviso detenidamente.
Aviso de privacidad de HIPAA
Políticas de la oficina
- Política financiera (PDF)
- Aviso de prácticas de privacidad (PDF)
- Servicios de idiomas
Formularios para pacientes
- Autorización para la divulgación de información médica (PDF)
- Autorización y consentimiento para el tratamiento (PDF)
