Formulaires pour les patients
« Le Dr Maryam Phillips et son équipe sont formidables ! Ils sont très attentionnés et à l’écoute de mes problèmes spécifiques. Je suis sa patiente depuis deux ans et je l’ai recommandée à mes amis. Elle privilégie une approche holistique du bien-être avec ses patients. »
- Anonyme
Vous pouvez remplir les formulaires en ligne via le portail patient ou les imprimer depuis notre site web et les apporter lors de votre rendez-vous.
Formulaires pour les patients
Autorisation de divulgation de renseignements médicaux (PDF) - Permet aux patients d'autoriser la divulgation de leurs renseignements médicaux à une personne, une entreprise, un organisme ou un établissement désigné.
Autorisation et consentement aux soins (PDF) - Tous les patients doivent donner leur consentement aux soins, aux communications (appels, courriels et SMS) et accepter la prise en charge financière.
Formulaire de contact privilégié (PDF) - Les patients sont encouragés à remplir et à renvoyer le formulaire de contact privilégié, mais cela n'est pas obligatoire.
Politique de visite virtuelle (PDF) - Cette politique décrit le processus de documentation, de maintenance et de transmission des informations utilisant la technologie de visite virtuelle.
Services linguistiques
Formulaires supplémentaires
Visite annuelle de bien-être Medicare
Bilan annuel de bien-être : Objectifs par âge
Politiques de bureau
Politique financière (PDF) - Ce formulaire informe les patients de leur entière responsabilité financière pour tous les services médicaux reçus, indépendamment de leur admissibilité à l'assurance ou des décisions relatives à la couverture.
Avis relatif aux pratiques en matière de confidentialité (PDF) - Ce document décrit comment vos renseignements de santé (en tant que patient de ce centre de soins) peuvent être utilisés et divulgués, et comment vous pouvez accéder à vos renseignements de santé nominatifs. Veuillez lire attentivement cet avis.
Avis de confidentialité HIPAA
Politiques de bureau
- Politique financière (PDF)
- Avis relatif aux pratiques en matière de confidentialité (PDF)
- Services linguistiques
Formulaires pour les patients
- Autorisation de divulgation de renseignements médicaux (PDF)
- Autorisation et consentement aux soins (PDF)
