Moduli per i pazienti

"La Dott.ssa Maryam Phillips e il suo staff sono molto disponibili e fenomenali! Sono molto premurosi e sensibili ai miei problemi specifici. Sono con lei da due anni e l'ho consigliata ai miei amici. Adotta un approccio basato sul benessere dei suoi pazienti."

- Anonimo

I moduli possono essere compilati online tramite il portale pazienti oppure è possibile stamparli dal nostro sito web e portarli con sé all'appuntamento.

Moduli per i pazienti

Autorizzazione al rilascio di informazioni mediche (PDF) - Consente ai pazienti di autorizzare la divulgazione delle proprie informazioni sanitarie a un individuo, un'azienda, un'agenzia o una struttura designata. Autorización De HIPAA Para Divulgar Información Del Paciente


Autorizzazione e consenso al trattamento (PDF) - Tutti i pazienti devono fornire il proprio consenso al trattamento, alle comunicazioni (chiamate, e-mail e messaggi di testo) e all'accettazione della responsabilità finanziaria. Autorización y Consentimiento Para el Tratamiento


Contatti preferiti (PDF) - Si consiglia ai pazienti di compilare e restituire il modulo Contatti preferiti, ma non è obbligatorio. Contatti preferiti


Politica sulle visite virtuali (PDF) - Questa politica descrive il processo per la documentazione, la manutenzione e la trasmissione delle informazioni tramite la tecnologia delle visite virtuali.


Servizi linguistici

Moduli aggiuntivi

Visita annuale di benessere Medicare


Controllo annuale del benessere: obiettivi per età

Politiche dell'ufficio

Politica finanziaria (PDF) - Questo modulo informa i pazienti della loro completa responsabilità finanziaria per tutti i servizi medici ricevuti, indipendentemente dall'idoneità all'assicurazione o dalle determinazioni sulla copertura. Politica finanziaria (PDF)


Informativa sulla privacy (PDF) - Descrive come le informazioni sanitarie che ti riguardano (in quanto paziente di questo Centro di assistenza) possono essere utilizzate e divulgate e come puoi accedere alle tue informazioni sanitarie identificabili individualmente. Si prega di leggere attentamente questa informativa. Informativa sulla privacy (PDF)


Informativa sulla privacy HIPAA

Fissa un appuntamento

Politiche dell'ufficio

  • Politica finanziaria (PDF)
  • Informativa sulle pratiche sulla privacy (PDF)
  • Servizi linguistici

Moduli per i pazienti

  • Autorizzazione al rilascio di informazioni mediche (PDF)
  • Autorizzazione e consenso al trattamento (PDF)