患者表格

“玛丽亚姆·菲利普斯医生和她的团队非常乐于助人，而且非常出色！他们非常关心我，也很体贴我的特殊情况。我已经跟随她两年了，并且把她推荐给了我的朋友们。她以健康为导向来对待她的病人。”

- 匿名的

您可以通过患者门户网站在线填写表格，也可以从我们的网站打印出来，带到您的预约地点。

医疗信息披露授权书（PDF） - 允许患者授权将其健康信息披露给指定的个人、公司、机构或设施。HIPAA 患者信息披露授权书

治疗授权与同意书（PDF） - 所有患者必须同意接受治疗、接收通讯（电话、电子邮件和短信），并同意承担相应的经济责任。治疗授权与同意书

首选联系人（PDF） - 我们鼓励患者填写并提交首选联系人表格，但这不是强制性的。首选联系人

虚拟就诊政策（PDF） - 本政策描述了使用虚拟就诊技术记录、维护和传输信息的流程。

语言服务

其他表格

医疗保险年度健康检查

年度健康检查：按年龄段划分的目标

财务政策（PDF）——本表格告知患者，无论是否符合保险资格或保险范围，患者均需承担所有医疗服务的全部费用。财务政策（PDF）

隐私惯例通知（PDF）——本通知描述了我们如何使用和披露您的健康信息（作为本护理中心的患者），以及您如何获取您的个人身份健康信息。请仔细阅读本通知。隐私惯例通知（PDF）

HIPAA隐私声明