Формы пациентов

«Доктор Мариам Филлипс и её команда просто феноменальны и очень отзывчивы! Они очень внимательны и чутко относятся к моим уникальным проблемам. Я с ней уже два года и порекомендовала её своим друзьям. Она использует оздоровительный подход к своим пациентам».

- Аноним

Формы можно заполнить онлайн через портал для пациентов или распечатать с нашего веб-сайта и принести с собой на прием.

Формы пациентов

Разрешение на раскрытие медицинской информации (PDF) — позволяет пациентам разрешить раскрытие своей медицинской информации назначенному лицу, компании, агентству или учреждению. Разрешение на раскрытие информации о состоянии здоровья пациента (HIPAA)


Разрешение и согласие на лечение (PDF) — все пациенты должны предоставить согласие на лечение, общение (звонки, электронные письма и текстовые сообщения), а также согласие на финансовую ответственность.


Предпочтительные контактные лица (PDF) — пациентам рекомендуется заполнить и вернуть форму «Предпочтительные контактные лица», но это не обязательно.


Политика виртуальных посещений (PDF) - В данной политике описывается процесс документирования, ведения и передачи информации с использованием технологии виртуальных посещений.


Лингвистические услуги

Дополнительные формы

Ежегодный оздоровительный визит Medicare


Ежегодная проверка здоровья: цели по возрасту

Политики офиса

Финансовая политика (PDF) — эта форма информирует пациентов об их полной финансовой ответственности за все полученные медицинские услуги, независимо от наличия страхового покрытия или определения его наличия. Финансовая политика (PDF)


Уведомление о порядке использования конфиденциальной информации (PDF) — описывает, как ваша медицинская информация (как пациента данного медицинского центра) может быть использована и раскрыта, а также как вы можете получить доступ к вашей индивидуально идентифицируемой медицинской информации. Внимательно ознакомьтесь с настоящим уведомлением. Уведомление о порядке использования конфиденциальной информации (PDF)


Уведомление о конфиденциальности HIPAA

Записаться на прием

Политики офиса

  • Финансовая политика (PDF)
  • Уведомление о политике конфиденциальности (PDF)
  • Лингвистические услуги

Формы пациентов

  • Разрешение на выдачу медицинской информации (PDF)
  • Разрешение и согласие на лечение (PDF)